一、当前我国医疗保障面临的主要问题

　　在多次的医疗改革中，国家财政负担一直上升，个人及企业支付的医药保险费日益上涨，而医疗服务水准不但未能提升，而是在不少方面有所下降，使国家、社会、企业及个人都受损；得益的只有部分医院及医护人员，及一些药商与医疗器材公司。这些问题，主要表现在：

　　（1）医疗总开支不断上升；（2）医疗资源浪费严重；（3）医疗收费昂贵，近半城镇人口无力支付，难以就医；（4）医院通过不正当的变相盈利增加收入；（5）企业负担医疗费用和保险缴费沉重；（6）巨额医疗费用开支不合理和大病统筹不堪重负；（7）医疗资源配置不合理。

　　当前，我国医疗保险问题的核心是：让医院诊所自主经营，鼓励用医疗服务去创收；有的干脆把医务当作一盘生意来做。单纯放开医院创收，医院主管及医生便会从两个方面打主意：一是医疗保险费，二是病人诊治费。因此，医生常以多开药、多开贵药和要病人多检查、搞贵检查来增加收费，结果医疗开支和诊费都会不断增加。根源在于：庞大的经济诱因和形同虚设的监督制度催使医生去提高开支。

　　广大公众在医疗实践过程中，当有病时，病人及其亲属根本毫无选择，只听命于医生决定，要做多少检查、要交多少诊费，都无权过问。新制度对于医生“滥供”医疗服务的经济诱因毫无办法，医生会照样乱开药、乱检查来提高收费和开支。若病人负担不起，便从社会统筹当中提取费用，皆因诊断权在医生，不在病人。核心问题在医方，不在患方。

　　目前的制度虽在基本药物、基本诊疗技术和非处方等方面作了改革和改进，但它始终离不开向医疗保险方面报销，仍然给予医生一定量的经济诱因去乱开药和乱检查。该制度尚未能做到让大部分人都负担一笔不能申请保费报销的基本金额。对于一些仍然由企业负责不能报销的医疗费以及有经济能力的人，他们希望从保险公司处得到所付保费尽量大的回报，所以滥用医疗服务的情况就会比以往更为严重；反而一些低收入、失业及下岗的人员可能因无钱而求医无门，或者因病而贫上加贫，社会的不平等因之加剧，不利社会稳定。

　　二、解决存在问题的建议

　　1.实行“全民健康服务制”。解决问题的核心，在于减低或消除创收诱因及机制。建议实行全民健康服务制（简称“健务制”）。所谓全民健康服务制，就是由政府直接主办整体的医疗健康护理服务，通过税收形式提供服务经费，采取预算拨款形式给公立医疗机构运作，学术界称之为“全民健康服务制”。医生和有关人员，接受政府统一规定的工资待遇，市民看病只需交付较低的费用，就算是大手术，或重病的治疗，病人也只须负担成本费用。全民健康服务制的一个基石是整体医疗体系要面向全体市民，保证没有任何市民会因为经济能力不足而无法获取应有的医疗服务。

　　为了解决实行全民健康服务制，必须采取以下两种措施：一是由政府拨款或通过医疗保险税来资助医院。但这不等于依赖政府，吃大锅饭，可以乱花费，而是政府可依据医患供需确立计算程式，如根据当地人口、发病率、入院率和住院率等计算开支上限，规定医院只能在一定限额的拨款中开展医疗服务。通过整体预算和运筹来规限医疗开支，达到服务目标；二是提供医生一些优厚待遇，令他们安心工作，重德敬业，坚守岗位，不作任何侵害病人利益的事情。

　　全民健康服务制主要特色是它能通过整体预算功能，发挥较佳的效果，这主要表现在能够比较成功地控制医疗开支，即由控制医院、医生的行为出发去控制成本，这已经被世界各国公认为最有效的控制医疗开支的方法之一。之所以能够发挥这种作用，皆有赖于其设立一中央机构，全方位运作，制订整体预算，管制医院及医生的服务行为。比如，英国的医疗由公立医院及其他公立卫生设施提供。财政的2/3来自地方税收，1/3来自中央财政，有16%雇主供款负担。

　　从另一个角度看，全民健康服务制之所以有利于控制医疗成本，是由于成本不再与医院及医生的收入挂钩，医院与医生的利益诱因不会存在于推高医疗成本来提高收入。同时，统一的医院管理有利于加强各医院和医护人员的透明度和问责性，形成一个由公众监督、向公众负责和服务公众的医疗机制和体制。

　　全民健康服务制使医护人员获得统一规定的优厚待遇，能坚持专业精神，服务病人。由于优厚的薪酬令医生能安枕无忧、专心投入服务，乐于发挥专业所长，为病人作出最佳的诊治和服务。尤其是任何诊治的收费，都不会经医护人员之手，不涉及医护人员管辖范围之内，全由会计人员去处理。加上整个公立医院体系全属非盈利性质，根本不会触及医生私人利益，不受营利多少而影响。

　　2.由医疗保险制度逐步过渡到全民健康服务，以政府调控医疗成本、以医疗保险税费形式减轻财政负担，提供廉价优质服务，但无须改变现行医疗保险缴费制度。

　　3.高薪养医，注册考核，严格评审考核监督，大部分采用合同制。

　　4.成立独立医务审裁处，处理病人投诉，监督医务人员服务品质。医生被裁定犯错，可被罚款、降职、停职、革职；并设立奖励制度，如表扬、升职、鼓励良好医生行医品德。

　　5.积极实行“预防为本”的健康政策。推广环保工作，改进饮食习惯，革除不良陋习，提倡科学、健康、有益的生活习惯。

　　6.发展“社区为本”的健康政策。设立社区健康中心，集医疗、健康教育、健康护理、定期简单健康检查、中途护理、家访功能于一体。

　　7.统一由中央或省级政府制订用药名单及统购、定期科学审议，医生须依名单开药，特殊情况者另行审批。必须制订统一病类成本收费，防止不合理收费、检查和开药。

　　8.设立医疗基金，资助低收入困难户看病费用。

　　9.医院分为非营利性和营利性两种类型，前者由国家开办，提供基本医疗服务和少量营利性服务；后者以多种经济成分开办，提供多方面多层次的医疗服务及防疫任务。国家实行分类管理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（2003年7月）